Tra le tecniche invasive, da anni si è affermata per la relativa facilità di gestione l'analgesia intraspinale.
Essa consiste nel collocare nello spazio peridurale o subaracnoideo, più frequentemente lombare o dorsale, un piccolo catetere attraverso il quale si somministrano quotidianamente dosi opportune di anestetici locali e/o oppioidi; quali la morfina e la buprenorfina.
I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente queste:
* i farmaci vengono somministrati in quantità ridotte direttamente sulle vie del dolore.
* è un procedimento discretamente semplice.
* si tratta di una tecnica reversibile.
Oltre che a scopo antalgico il cateterino peridurale può essere utilizzato a scopo vasodilatatore.
I cateteri spinali possono essere:
* temporanei o provvisori (parzialmente tunnellizzati) ;
* definitivi o a lunga permanenza (totalmente impiantati).
Quello provvisorio è utilizzato per dolori benigni o per pazienti oncologici con aspettativa di vita non molto lunga.
I sistemi totalmente impiantabili sono invece utilizzati per pazienti neoplastici con aspettativa di vita superiore a tre mesi. Essi sono più costosi ma per l'interposizione della cute offrono maggiori garanzie di mantenere la sterilità del sistema ed è molto difficile che si sposizionino.
Il cateterino posizionato nello spazio peridurale è indicato quando esiste un dolore localizzato e per tale motivo è molto importante rispettare il livello metamerico corrispondente alla sede del dolore.
Il cateterino subaracnoideo è sempre totalmente impiantato ed è indicato quando il dolore è generalizzato; inoltre può essere una valida alternativa alla somministrazione di oppiacei per altra via quando gli effetti collaterali sono molto importanti.
Gli effetti collaterali che si possono manifestare dopo le prime somministrazioni di morfina per via spinale sono:
nausea e vomito, ritenzione urinaria, prurito, stordimento e sonnolenza. Essi si estinguono spontaneamente in pochi giorni di trattamento per l'instaurarsi della tolleranza.
Medicazione del cateterino peridurale temporaneo.
La medicazione va effettuata settimanalmente e ogni qualvolta occorre (garze sporche, bagnate, sollevate dalla cute, presenza di flogosi, ecc...).
Bisogna osservare :
* il sito di emergenza della tunnellizzazione del cateterino ;
* che il punto di ancoraggio non si sia rimosso (deve rimanere finché permane il catetere);
* il punto di repere (tacche di riferimento o altro sistema-cerotto colorato, segno con pennarello-) per verificare un eventuale sposizionamento;
* il decorso e il fissaggio (decubiti, problemi cutanei legati al sudore o al collante);
* il connettore a vite con il cateterino (non deve essere né troppo stretto né troppo allentato).
Per essere sicuri che il raccordo sia nella giusta posizione occorre con una siringa da 5 cc riempita con pochi ml di soluzione fisiologica, provare a iniettare. L'iniezione deve avvenire con facilità senza che fuoriesca la fisiologica dalla connessione.
Ricordarsi che è normale riscontrare una certa resistenza essendo il calibro del catetere molto piccolo, non è normale riscontrare molta resistenza.
Per la medicazione occorre:
* predisporre l'ambiente se a domicilio;
* preparare il materiale occorrente (disinfettante, garze sterili, guanti sterili e non, siringa da 5 cc, soluzione fisiologica, eventualmente un nuovo filtro).
Procedura.
* lavaggio antisettico delle mani;
* porre il paziente in posizione comoda (solitamente seduto) spiegandogli la procedura;
* rimuovere la precedente medicazione con i guanti non sterili facendo attenzione a non trazionare sul catetere per non sposizionarlo;
* rimuovere il vecchi infusor o il precedente filtro e connettere al cateterino la siringa con la fisiologica;
* utilizzare i guanti sterili;
* detergere il punto d'emergenza e poi lungo il decorso con soluzione fisiologica sterile;
* premere utilizzando una garza lungo il tragitto sottocutaneo dalla colonna al punto d'emergenza per evidenziare fuoriuscita di siero, liquido d'infusione, materiale corpuscolato. In caso di flogosi verificare se ci sono altri segni e sintomi d'infezione (febbre, brivido, rigidità nucale) e avvertire il medico che provvederà all'eventuale rimozione del catetere;
* provare ad iniettare la soluzione fisiologica (il paziente non deve avvertire dolore all'iniezione e questa deve avvenire con facilità e senza fuoriuscita di liquido dalla connessione);
* disinfettare con iodopovidone non alcolico, ripetendo l'operazione per altre due volte;
* riposizionare la medicazione trasparente o con garza pretagliata e cerotto nel punto d'emergenza e poi lungo il decorso del cateterino sulla cute variando ogni volta il tragitto per evitare lesioni da decubito;
* riposizionare il nuovo elastomero o il nuovo filtro precedentemente riempito di soluzione fisiologica.
Il filtro antibatterico è da usarsi quando al paziente i farmaci vengono somministrati tramite iniezioni singole ripetute; in questo caso va' sostituito ogni giorno. Se però al filtro è posizionato un cappuccio perforabile e i farmaci vengono somministrati senza rimuovere il tappino, si può sostituire ogni settimana o dopo 18 punzioni.
* fissare alla cute con garza e cerotto la connessione col filtro o con l'elastomero.
Il punto di sutura sulla colonna deve essere anch'esso medicato e va rimosso dopo 8/10 gg.; il punto d'ancoraggio deve rimanere in sede fino a quando permane il catetere.
Se il cateterino alla prova con la fisiologica è occluso:
* controllare che il raccordo a vite sia ben posizionato;
* provare ad esercitare una lieve trazione sul catetere nel caso si fosse angolato;
* in caso di fallimento avvertire il medico.
Se al paziente oltre all'infusione continua di farmaci occorrono iniezioni singole ripetute è necessario posizionare anche un rubinetto a tre vie.
In caso di iniezioni singole, al termine lavare con 1-2cc di soluzione fisiologica per permettere ai farmaci introdotti di raggiungere il giusto sito e non stazionare nel catetere.
E' inoltre molto utile in questi casi usare tappini perforabili: prima di iniettare i farmaci disinfettare con cura il tappino stesso con disinfettante alcolico non colorato e dopo l'iniezione proteggerlo con garza o cerotto. Il tappino con membrana perforabile va sostituito settimanalmente o dopo 18 punzioni, o se non integro, o se per qualsiasi motivo è stato rimosso.
CATETERINO PERIDURALE DI DUPEN
Un particolare tipo di cateterino peridurale parzialmente tunnellizzato, ma a lunga permanenza, in quanto la tunnellizzazione è più estesa, è il catetere peridurale Dupen, in silicone con cuffia antimicrobica e di ancoraggio sottocutaneo, il che rende molto infrequente lo sposizionamento.
Gestione e manutenzione come i cateteri peridurali parzialmente tunnellizzati.
Medicazione cateterini spinali totalmente impiantati
Va effettuata ogni settimana e ogniqualvolta necessiti.
L'ago va sostituito ogni 7 gg.
Occorrente:
garze sterili, guanti sterili e non, soluzione fisiologica, ago non coring (cytocan, gripper, huber), siringa da 5 cc, disinfettante, cerotto.
Procedura:
* predisporre l'ambiente;
* lavaggio delle mani;
* indossare i guanti non sterili;
* rimuovere la precedente medicazione e l'ago;
* indossare i guanti sterili;
* detergere con fisiologica;
* disinfettare con iodopovidone utilizzando la tecnica dei tre passaggi;
* localizzare con le dita il setto del port;
* introdurre l'ago (se è con estensione e clamp si sarà precedentemente riempito di sol. fis.) in modo perpendicolare finchè non tocca il fondo metallico della camera.
Per essere completamente sicuri che il sistema funzioni raccordare la siringa da 5 cc con soluzione fisiologica e provare ad iniettare 1-2 cc di sol.
* riposizionare l'elastomero.
Riposizionare la medicazione con garza e cerotto o medicazione trasparente.
I primi giorni dell'impianto medicare i punti di sutura che sono da rimuovere dopo 10-12 gg.
Se l'iniezione nel catetere non è possibile:
* sentire palpando la cute che il port sia nella posizione originale;
* provare ad iniettare facendo assumere decubiti diversi al paziente (laterale, seduto, ecc.);
* avvertire il medico.